Zdrowie

Na raka piersi nie trzeba umierać - rozmowa z onkologiem dr. hab. Dawidem Murawą

Rak piersi. Wciąż budzi grozę wśród kobiet. Czy słusznie? Ile z nas na niego zachoruje? Czy prawdą jest, że ten rak to wyrok? Dr hab. Dawid Murawa – chirurg onkolog, ordynator chirurgii Szpitala Pomnika Chrztu Polski w Gnieźnie – w rozmowie z nami przekonuje, że my same mamy ogromny wpływ na to, na ile skutecznie pomoże nam współczesna medycyna.

Ile kobiet w najbliższym czasie zapadnie na raka piersi?

– W Polsce mamy w tej chwili ok. 20 tysięcy zachorowań rocznie. To najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet. Mamy też stały wzrost zachorowań – średnio o tysiąc w skali roku. Zatem można się spodziewać, że za 10–15 lat będziemy mieć ok. 30 tysięcy nowych zachorowań rocznie. 20 tysięcy to niby niedużo – ktoś powie, że jak to się ma do 36 czy, powiedzmy, 18 milionów. Ale pamiętajmy, że to tylko jeden nowotwór, a tych są dziesiątki. Więc 20 tysięcy to dużo, w stosunku do takiego raka żołądka, którego jest 6 tysięcy, podobnie raka trzustki.

Czyli wieje grozą.

– Niekoniecznie. Mam często takie sytuacje w gabinecie. W rozmowie informuję, że jest rak piersi, a pacjentka truchleje. Mówię jej wtedy, że właściwie powinna się cieszyć. Że lepiej, że to ten rak niż inny. Z prostego powodu. Wyniki leczenia raka piersi, w porównaniu z innymi nowotworami – z wyjątkiem może raka tarczycy i skóry, bo te są jeszcze łatwiejsze w leczeniu – są dziś lepsze niż wszystkich innych nowotworów. A składa się na to kilka przyczyn. Po pierwsze – wczesne wykrywanie. To się dzieje przede wszystkim dzięki przesiewowej mammografii.

Ale chyba nie tylko ona pozwala wcześnie wykryć zmiany w piersiach?

– Świetnie w wykrywaniu sprawdza się proste i tanie badanie, jak ultrasonografia, którą kobiety mogą wykonać podczas wizyty u ginekologa. To bardzo dobre narzędzie, nie jest inwazyjne, a dość łatwo dostępne.

Ale na przestrzeni ostatnich lat zmieniają się też możliwości leczenia. Piszę właśnie podręcznik dla ginekologów, jego trzecią edycję. Ostatnie uaktualnienie było w 2015 r. Siedzę, sprawdzam, co pisałem wtedy, i okazuje się, że muszę to wykreślić, tamto wykreślić.

Od leczenia raka piersi jeszcze 10–15 lat temu dzieli nas przepaść. To dwa różne światy. Są kraje w Europie Zachodniej, w których stopień wyleczalności jest na poziomie prawie 90%! W Polsce mamy wyniki o jakieś 10% gorsze. To i tak świetnie, jak na nasz system finansowania.

Dr hab. Dawid Murawa

Czyli na raka piersi nie trzeba umierać? Jest z nim już tak, jak z rakiem szyjki macicy, który w Europie już dawno przestał być chorobą śmiertelną?

– Tak, to sytuacja coraz rzadsza. Powiedziałbym nawet, że trochę „na własne życzenie”. Miałem kilka dni temu pacjentkę. Młoda kobieta, 48 lat. Mówi, że musi coś pokazać. Patrzę, a tam piersi nie ma, pół klatki piersiowej „zjedzone” przez nowotwór. Wielka sącząca rana, chodziła z nią kilka lat. Powiedziała, że wydawało się jej, że coś się dzieje, ale myślała, że samo zniknie i ograniczyła się do jakichś naturalnych leków. Nie nadaje się do żadnej operacji, zaordynowaliśmy chemioterapię. Ale jest to przykład pacjentki, z którą najprawdopodobniej nie pójdzie dobrze. Niedopuszczalne bagatelizowanie problemu.

Tak długo z tak zaawansowanym procesem – to chyba nie mógł być bardzo złośliwy nowotwór?

– Raki piersi w większości to nie są nowotwory, które rosną z tygodnia na tydzień czy z miesiąca na miesiąc. To mit. Po prostu zmiana jest nagle wyczuwalna, ale to nie znaczy, że jej tam nie było.

To kiedy i jak często się badać, żeby dostrzec tę zmianę na czas? Czy z piętnastoletnią córką już powinnam się udać do lekarza?

– Z piętnastolatką jeszcze nie. Ale obserwujemy więcej niż kiedyś zachorowań u bardzo młodych kobiet – przed trzydziestką albo w jej okolicy i niekoniecznie o podłożu genetycznym. Mam ostatnio kilka pacjentek 27-, 28-letnich. U mamy, babci, siostry – czysto, a tu nagle zaawansowany nowotwór. Bo raki piersi u młodszych są bardziej agresywne. Ale z kolei lepiej reagują na chemioterapię, więc coś za coś.

Co za to odpowiada? Czynniki dotyczące wszystkich nowotworów, czyli na przykład chemia w żywności i żywność wysokoprzetworzona. Ale trudno udowodnić, w jakiej skali ma to wpływ. Podobnie z zanieczyszczeniem środowiska.

Jednak najwięcej zachorowań na raka piersi mamy w przedziale 50–69 lat. Zasada jest taka. Po 20. roku życia powinno się wdrożyć samobadanie gruczołu piersiowego i nawet raz na 6 miesięcy kontrolne USG. To badanie szczególnie zalecane jest pacjentkom, które w ogóle mają różne łagodne zmiany w piersiach, jak torbiele, zwłóknienia, których też jest dziś dużo więcej. Kobiety, które nie mają takich zmian – USG raz do roku.

Mastopatie, czyli torbiele albo zwłóknienia ma co druga z nas. Czy powinnyśmy obawiać się bardziej niż posiadaczki „czystych” piersi?

– Bardziej nie. Nie ma dowodów, by po pierwsze, zmiany mastopatyczne były wstępem do raka, ani też, że mastopatyczne piersi częściej tego raka „produkują”. Ma je już ok. 60% dwudziestokilkulatek. Ale mastopatie bywają dotkliwe i też maleją albo rosną, więc po prostu obserwuje się je. Bywa natomiast, że gdzieś za nimi ukryje się niebezpieczna zmiana.

Ginekolożka poradziła mi któryś już raz kilkumiesięczną intensywną terapię olejem z nasion wiesiołka.

– I bardzo słusznie! Póki co nic lepszego nie wymyślono na torbiele i zwłóknienia, czyli łagodne zmiany w piersiach.

Kiedy udać się na pierwszą mammografię?

– Myślę, że koło 45–47. roku życia, chyba że w rodzinie występował rak piersi, to można już koło czterdziestki. Zwłaszcza, jeżeli pierś ma strukturę bardziej tłuszczową niż gruczołową. W badaniu tłuszczowych piersi bardziej sprawdza się mammografia. Ale czasem w niej nie widać tego, co wychodzi w USG. Ono lepiej radzi sobie z kolei z piersiami o budowie bardziej gruczołowej, czyli zwykle młodszymi. Takie gruczołowe utkanie piersi dziś kobiety utrzymują coraz dłużej, chociażby ze względu na powszechne stosowanie antykoncepcji.

Powinnyśmy się samobadać. Ale wiele kobiet nie lubi tego robić.

– Wiemy o tym, ale nie trzeba tego robić często. Wystarczy raz na miesiąc, najlepiej w pierwszych dniach po zakończeniu miesiączki, czyli w pierwszej fazie cyklu, przed jajeczkowaniem. Ale nie róbmy tego za często. Mam pacjentki, które cały czas obmacują te swoje piersi i przybiegają przerażone, że tam jest coś, czego tydzień temu nie było albo jest twardsze niż było wczoraj. Piersi w ciągu miesiąca zmieniają się pod wpływem hormonów, więc trzeba odczekać do tego samego momentu w cyklu i dopiero wtedy sprawdzić, czy coś się zmieniło. Pacjentki z obciążonym wywiadem rodzinnym (rak w rodzinie) powinny też raz do roku być badane palpacyjnie przez lekarza. A swego czasu głośna była świetna kampania. Promowała wykrywanie zmian w piersiach przez partnerów kobiet. Coraz częściej zdarzają się pacjentki, które mówią, że to partner wyczuł guzek. Ale oczywiście nie każdy guzek jest rakiem.

A jeśli już jest, to co dalej dzieje się z pacjentką?

– Zasada jest następująca. Zanim zrobimy biopsję, pacjentka musi mieć zrobiony zestaw badań radiologicznych, czyli mammografię i USG. Bywa, że niektóre ośrodki robią odwrotnie, ale to błąd w sztuce. Najpierw mammografia i USG – w dowolnej kolejności – a dopiero potem biopsja, czyli pobieranie tkanki. Już wyjaśniam dlaczego. Każda biopsja powoduje – to zupełnie normalne – ryzyko krwiaka albo drobnego stanu zapalnego, a to z kolei przekłada się na ryzyko zafałszowania obrazu. Wtedy w badaniu radiologicznym może pojawić się wynik, który będzie sugerował większe zaawansowanie choroby niż to ma miejsce w rzeczywistości.

Biopsja, czyli cienka, a potem gruba igła?

– Cienka igła jest właściwie na wymarciu. Sposób leczenia raka piersi całkowicie się zmienił. My musimy znać dziś znacznie więcej szczegółów. Nie tylko czy to rak czy nie, ale jaki jego rodzaj, sposób reagowania i wiele innych. A to daje tylko biopsja gruboigłowa. Ale ta ilość danych pozwala bardzo precyzyjnie zaprogramować leczenie. Istotne jest to, od czego się je zacznie. Kolejność działań – chemioterapii i chirurgii – ma znaczenie dla szans przeżycia.

Czekanie na wyniki trwa trzy tygodnie. Jeśli jest rozpoznanie raka, sprawdzamy, czy nie ma przerzutów. Więc każda pacjentka, bez względu na to, czy zmiana ma 5 milimetrów czy 5 centymetrów, musi mieć USG brzucha, zdjęcie RTG płuc, czasem – scyntygrafię kości. Jeśli wykryje się obecność przerzutów, zmienia to diametralnie sposób leczenia.

Przychodzi do usunięcia zmiany. Z czym musi liczyć się pacjentka?

– Mamy do dyspozycji trzy metody – leczenie oszczędzające pierś, amputację piersi i amputację z jednoczesną rekonstrukcją. Robimy konsylium. A potem informujemy pacjentkę i dajemy jej wybór. Nie jest tak, że któraś z tych metod daje dużo większe czy dużo mniejsze szanse przeżycia. Sugerujemy, ale mówimy: „Pani decyduje, czy chce mieć własną pierś, czy sztuczną”. Dziś znacznie więcej pacjentek źle reaguje na perspektywę utraty piersi. Ale panie muszą wiedzieć, że leczenie oszczędzające pierś trwa dłużej – taki zabieg wymaga zawsze radioterapii pooperacyjnej. To dodatkowe sześć tygodni, ale zachowuje się pierś. Mamy pacjentki, które są z miasteczek czy wsi oddalonych od dużego ośrodka o 200 km. Na taką propozycję mówią: „Gdzie będę tam jeździła!”. Dla nich lepszym wyjściem jest usunięcie całej piersi i ewentualna rekonstrukcja.

A co po rekonstrukcji i chemioterapii?

Raz do roku mammografia i USG, raz do roku USG wątroby, płuc. Kiedy mamy implanty, najlepszym badaniem kontrolnym jest rezonans magnetyczny. Rezonans jest z jednej strony narzędziem pozwalającym skontrolować, czy nie ma wznowy, z drugiej zaś pozwala ocenić ewentualne uszkodzenia implantu. Ale to sytuacja niezwykle rzadka.

Istnieje oczywiście ryzyko wznowy raka. Nie ma znaczenia, czy pojawia się ona po całkowitym usunięciu piersi, czy też po operacji oszczędzajacej. Przeżycia są porównywalne. Nie jest tak, że wybranie wcześniej operacji oszczędzajacej daje mniejsze szanse na leczenie w przypadku wznowy.

Możemy rakowi zapobiegać. Na powietrze mamy ograniczony wpływ, większy na to, co jemy.

– I przede wszystkim – ile jemy. Otyłość jest czynnikiem ryzyka. Tkanka tłuszczowa, zwłaszcza po menopauzie, jest miejscem produkcji dodatkowych hormonów estrogenowych, które z kolei mogą stać się dodatkowym wyzwalaczem raka piersi. Udowodniono, że u kobiet otyłych i mało aktywnych fizycznie wskaźnik zachorowań na raka piersi jest wyższy. Więc zrzucanie kilogramów to profilaktyka raka piersi.